Uwaga- kleszcze wokół!
O boreliozie przenoszonej przez kleszcze sporo informacji wszędzie, większość może dezorientować. Biznes się kręci- biorezonans, badanie kleszczy… to wszystko nie jest popierane przez medycynę opartą na faktach (a taką właśnie ja wspieram i taką się w swojej pracy kieruję). Postanowiłam więc spisać w tym poście pytania, jakie bardzo często zadają mi Pacjenci i odpowiedzieć tutaj na nie.
Kilka słów o kleszczach
Kleszcze są niedużymi pajęczakami. Na świecie występuje ich ponad 700 gatunków. Prawie wszystkie gatunki kleszczy zasiedlają półkulę północną. Kleszcze lubią ciepły i wilgotny klimat, a w związku z jego ocieplaniem, niestety i zasięg kleszczy się zwiększa. Z ciekawostek- kleszcze w Europie występują do wysokości 1000–1500 m n.p.m., dlatego praktycznie nie ma ich na przykład w Szwajcarii. Bez posiłku mogą żyć nawet do dwóch lat.
Szczyt aktywności kleszczy w Polsce przypada na okresy: maj/czerwiec oraz wrzesień/październik.
Ich aktywność wzrasta wraz ze wzrostem temperatury. Zamieszkują tereny łąk, zarosli i lasów
Czy kleszcze są aż tak groźne?
Kleszcze przenoszą szereg groźnych chorób. Do najważniejszych i najczęstszych z nich na całym świecie należą: wywoływana przez krętki bakterii Borrelia spp. borelioza z Lyme oraz wirusowe kleszczowe zapalenie mózgu (KZM).
Średnio rocznie odnotowuje się w Krakowie i powiecie krakowskim około 500 zachorowań na boreliozę, na KZM w całej Polsce około 150-350 przypadków rocznie.
Dlatego zawsze uczulam- niezmiernie ważne jest codzienne, dokładne oglądanie skóry. Wyróbmy sobie nawyk codziennej, dokładnej obserwacji ciała dziecka (swojego i innych członków rodziny również) np. przy codziennej, wieczornej kąpieli. Po wycieczce do lasu czy na łąkę- sugeruję od razu rozebrać dziecko (i siebie) i dokładnie obejrzeć ciało.
Okolice ciała szczególnie narażone na pokąsanie to: za uszami, zgięcia stawów, okolice pachwin oraz granica owłosionej skóry głowy.
Ważna uwaga:
Badania naukowe podają zakres ryzyka przeniesienia bakterii z zakażonego kleszcza na człowieka- wynosi on od kilku do kilkunastu procent.
Jeżeli kleszcz zostanie usunięty w ciągu 24 godzin od wkłucia ryzyko zarażenia jest minimalne. Większość autorów badań skłania się do 4%, czyli na 100 osób ukąszonych przez kleszcza na boreliozę zachorują nie więcej niż 4.
Krętki boreliozy zlokalizowane są bowiem (jeśli w ogóle są) w końcowym odcinku przewodu pokarmowego kleszcza, więc musi upłynąć czas, by doszło do zarażenia.
Co innego tyczy się zarażenia odkleszczowym zapaleniem mózgu. Wirus KZM, jeśli jest u kleszcza, zlokalizowany jest w aparacie gębowym, więc ryzyko zarażenia tuż po ukąszaniu jest znaczne. Dlatego absolutnie zalecam szczepienie (więcej o szczepieniach poniżej).
Co zrobić gdy znajdziemy wbitego w ciało kleszcza?
Po pierwsze usuwamy kleszcza jak najszybciej! Im szybciej tym lepiej. Potwierdzone jest minimalne ryzyko transmisji krętka boreliozy przy krótkiej ekspozycji kleszcza. Tak więc, zamiast jeździć po szpitalach i SOR-ach, spróbuj proszę zrobić to w domu sam. To naprawdę nic trudnego. I wierz mi, żaden lekarz nie posiada większych umiejętności niż Ty sam. A czas faktycznie się liczy.
Jak usunąć kleszcza?
Sugeruję zaopatrzyć się w aptece w pomocne przyrządy. Osobiście po przetestowaniu wielu, preferuję lasso lub zakupione w sklepie zoologicznym kleszczołapki. Jeśli nie posiadasz żadnego “specjalistycznego “sprzętu, możesz użyć pęsety.
Kleszcza usuwamy bez wykręcania, wydrapytania, przypalania, smarowania go spirytusem, benzyną czy masłem. Działania te mogą prowadzić do zwiększenia ilości wymiocin i śliny kleszcza, co zwiększa ryzyko transmisji chorób odkleszczowych.
Jeśli nie uda Ci się usunąć kleszcza w całości, możesz spróbować delikatnie nakłuwając sterylna igłą usunąć resztkę pajęczaka. Istotne jest, jak duży fragment kleszcza pozostał w ranie. Jeśli jest to tylko fragment aparatu gębowego, bez głowy- nic nie rób. Pozostałości te w skórze nie zwiększają ryzyka zakażenia, a ciało obce samoistnie się złuszczy z naskórkiem. Nadmierne kłucie, nacinanie czy wydrapywanie resztek kleszcza, może jedynie prowadzić do rozwoju stanu zapalnego w miejscu wkłucia. Jeżeli jednak w skórze pozostał większy fragment, którego nie potrafisz samodzielnie usunąć, warto zwrócić się o pomoc do lekarza.
Po usunięciu kleszcza miejsce wkłucia należy oczyścić i zdezynfekować.
Wskazana jest baczna obserwacja całego ciała (nie tylko miejsca wkłucia) pod kątem pojawienia się rumienia wędrującego- nawet do 3 miesięcy.
Dokładnie takie informacje przekazuję zawsze zaniepokojonym Pacjentom, zgłaszającym się po pogryzieniu przez kleszcze. Jeśli więc usunąłeś sprawnie kleszcza, zdezynfekowałeś miejsce wkłucia i masz świadomość konieczności obserwacji skóry- nie musisz już konsultować się z lekarzem.
Jak wygląda rumień wędrujący?
Rumień wędrujący, to zmiana skórna, która jest pewnym objawem boreliozy.
Jeśli rumień wędrujacy pojawi na skórze, nie ma wskazań do diagnostyki laboratoryjnej, przeciwciała na tym etapie bowiem mogą być niewykrywalne, od razu włączamy leczenie antybiotykami.
Dlatego tak ważna jest obserwacja po usunięciu kleszcza i umiejętność identyfikacji rumienia.
Zapamiętaj więc- rumień wędrujący:
zwykle pojawia się 1-3 tyg. po ugryzieniu, w skrajnych przypadkach do 3 miesięcy (dlatego zawsze zalecam obserwację do 3 miesięcy).
typowo jest plamą, która szybko się powiększa i centralnie przejaśnia (dlatego zawsze zalecam obrysowanie podejrzanej zmiany długopisem i obserwacja czy średnica zmiany się poszerza).
Rozpoznanie jest pewne, jeśli zmiana powiększa się w ciągu kilku dni, a jej średnica przekracza 5 cm.nie musi pojawić się tylko w miejscu wkłucia kleszcza, często lokalizacja jest odległa na ciele- dlatego obserwujemy całe ciało, a nie tylko miejsce wkłucia.
nigdy rumień wędrujący nie pojawia się przed upływem 2 dni od ukłucia, nie może mieć też mniej niż 5cm średnicy.
rumień nietypowy nie ma centralnego przejaśnienia, nie ma regularnego kształtu. Dlatego jeśli masz wątpliwości- zawsze skonsultuj się z doświadczonym lekarzem.
Nie zawsze fakt ugryzienia przez kleszcza jest przez nas wykryty, rumień może więc rozwinąć się "niespodziewanie". Każda zmiana odpowiadająca obrazowi rumienia, powinna nasunąć podejrzenie boreliozy. Dlatego tak ważna jest umiejętność identyfikacji rumienia.
Jakie mogą być inne, niepokojące objawy po ugryzieniu przez kleszcza?
Rozumiem ogromny niepokój moich Pacjentów, w szczególności Rodziców, po pogryzieniu przez kleszcze ich dzieci. Nie zawsze bowiem we wczesnej fazie boreliozy rumień wędrujący występuje. Dlatego też uczulam rodziców by byli czujni, również na inne objawy, które mogą i powinny niepokoić: ból głowy, bóle mięśniowo-stawowe, obrzęki stawów, porażenie nerwu twarzowego oraz nerwów obwodowych, powiększenie węzłów chłonnych czy bóle kończyn.
Objawy te mogą współwystępować z pojawieniem się rumienia wędrującego lub nie. Dlatego też jeśli objawy nas niepokoją, a rumienia nie ma, możliwe jest wykonanie badań serologicznych. I tak też zalecam moim pacjentom.
Kiedy i czy w ogóle wykonać badania z krwi pod kątem boreliozy?
Często pytają mnie pacjenci- dlaczego więc nie robić badań zawsze po pogryzieniu?
Nie wykonujemy badań immunologicznych bez wskazań, czyli bez towarzyszących niepokojących objawów klinicznych. Badania te bowiem mogą być fałszywie dodatnie, czyli wynik dodatni może nie potwierdzać choroby. Przyczyną fałszywie dodatnich wyników badań serologicznych mogą być np. zakażenia wirusami z grupy Herpesviridae (zwłaszcza EBV) lub innymi krętkami oraz choroby autoimmunologiczne.
Dodatni wynik badania serologicznego bez klinicznych objawów typowych dla boreliozy nie upoważnia do rozpoznania choroby i jej leczenia.
Schemat postępowania diagnostycznego jest jasno określony.
Badania immunologiczne możemy wykonać po minimum 6 tygodniach od ugryzienia przez kleszcza w przypadku objawów sugerujacych boreliozę.
Należy je przeprowadzać w dwóch etapach: badania przesiewowe ELISA w celu wykrycia przeciwciał, a następnie potwierdzenie wątpliwych lub dodatnich wyników badania przesiewowego testem Westernblot (zawsze w tej kolejności).
Oczywiście, jak wszystkie badania, mają one swoje ograniczenia, ale to bardzo dobre narzędzie, jeśli jest odpowiednio stosowane. Moc testów serologicznych polega też na tym, że wynik ujemny praktycznie jednoznacznie wyklucza boreliozę. Wspomnę po raz kolejny, uwaga nie dotyczy etapu rumienia wędrującego, wtedy przeciwciała mogą być ujemne.
Pragnę zaznaczyć, że po rozpoznaniu boreliozy na etapie rumienia wędrującego, kiedy przeciwciał jeszcze nie ma, mogą one w późniejszym czasie być nadal niewykrywalne, z uwagi na włączone na tym etapie leczenie.
Czy zażywać antybiotyki po ugryzieniu przez kleszcza?
Zalecenia są ewidentne- nie leczymy pacjenta po ukąszeniu przez kleszcza. Wskazana jest baczna obserwacja pod kątem pojawienia się rumienia wędrującego- nawet do 3 miesięcy.
Nie ma wskazań do włączenia antybiotykoterapii po samym fakcie ugryzienia przez kleszcza.
Bo co w sytuacji, kiedy np. kleszcz będzie gryzł nas co tydzień ? Zawsze antybiotyk na 3 tygodnie? Leczenie antybiotykami należy stosować dopiero po postawieniu rozpoznania boreliozy.
(zalecenia dopuszczają podaż 1 dawki 200 mg doksycykliny doustnie, lecz tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby dorosłej pochodzącej spoza tego terenu).
Zgodnie ze standardami PTEiLChZ obowiązującymi w Polsce, warunek rozpoznania boreliozy i jej leczenia stanowi stwierdzenie charakterystycznych objawów klinicznych, potwierdzone badaniami serologicznymi (z wyjątkiem typowego rumienia wędrującego, który nie wymaga badań immunologicznych, bo te najprawdopodobniej na tym etapie będą ujemne).
Czyli leczymy, kiedy pojawi się rumień wędrujący, lub jeśli pojawią się charakterystyczne objawy dla boreliozy potwierdzone badaniami immunologicznymi.
Jak leczymy boreliozę?
Borelioza to choroba bakteryjna, odpowiadająca na leczenie antybiotykami. We wczesnej fazie choroby zaleca się doustne podawanie doksycykliny albo amoksycyliny przez 14–21 dni (doksycyklinę nie podajemy dzieciom poniżej 8 rż). W razie uczulenia na amoksycylinę podaje się cefuroksym. Alternatywę dla tych antybiotyków może stanowić erytromycyna.
W wypadku zaburzeń neurologicznych oraz kardiologicznych leczenie jest prowadzone dożylnie z wykorzystaniem m.in. ceftriaksonu.
Czy badać kleszcze po usunięciu?
Nie ma wskazań do badania kleszczy pod kątem wykrycia DNA Borrelia spp. Po pierwsze badanie to charakteryzuje się niedostateczną swoistością i wynik może być fałszywie dodatni. Po drugie, fakt, iż kleszcz mógł być nosicielem krętka borrelia, nie świadczy o zakażeniu. Niekoniecznie wynik dodatni badania kleszcza świadczy też o jego aktywnym zakażeniu, formy przetrwalnikowe nieaktywnych form borrelia oraz martwe krętki mogą wyjść dodatnie w badaniu. Ponadto zakażenie kleszcza nie dowodzi, że doszło do przeniesienia choroby. Z badań wynika, że ryzyko zakażenia zależy od czasu żerowania kleszcza – jeżeli ekspozycja na kleszcza jest krótka, nie dochodzi do transmisji boreliozy i leczenie jest zbędne.
A może się zaszczepić?
Niestety nie mamy szczepionki przeciwko boreliozie. Pozostaje Ci wiec ostrożność i obserwacja. Stosuj repelenty, a przed wyjściem do lasu czy na spacer odpowednią odzież (długie spodnie, koszula, okrycie głowy).
Jednak możesz zaszczepić siebie i swoje dzieci przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM). Szczepionkę FSME lub Encepur można podać już powyzej 1 rż. Podajemy 3 dawki w odpowiednich odstępach czasu i doszczepiamy dawką przypominajacą co 3-5 lat. Osobiście wszystkim polecam i zachęcam do szczepienia ( w szczególności osoby mieszkające na terenach endemicznych czy leśnych, młodzież wybierajacą sie na obozy harcerskie do lasów itp).
Miejmy na uwadze fakt, że pomimo iż KZM jest chorobą rzadszą od boreliozy, to jest ona nieuleczalna i może mieć tragiczne skutki zdrowotne.
Osobiście w swojej praktyce lekarskiej pamiętam dwóch pacjentów. Pierwsza to nastolatka z zaburzeniami mowy oraz zaburzeniami zachowania z objawami narastajacej depresji i próbą samobójczą. Drugi to kilkulatek również z zaburzeniami mowy, z narastającą sennością i zanikami pamięci. U obu potwierdzone KZM.
Szacuje się, że choroba ta jest często niedodiagnozowana z uwagi na niecharakterystyczne objawy oraz wysoki koszt badań diagnostycznych.
Kleszcz będący nosicielem tego wirusa z większą łatwością przekazuje chorobę niż boreliozę (wystarczy krótka ekspozycja, gdyż wirus zlokalizowany jest w okolicy aparatu gębowego).
Rozważ wiec szczepienie, by uchronić siebie i swoją rodzinę przed tą podstępną i niebezpieczną chorobą.
Drogi Czytelniku, temat chorób odkleszczowych jest długi, obszerny i kontrowersyjny. Kleszcze są obecne i realne jest zagrożenie. Chaos medialny może Cię jednak przytłaczać. Chciałam, w oparciu o naukowe wytyczne, odpowiedzieć na większość pytań, jakie zadają mi moi Pacjenci na co dzień. Mam nadzieję, że rozwiałam szereg Twoich wątpliwości i przekazałam Ci jasne instrukcje co do postępowania w razie pogryzienia przez kleszcze.
*Pragnę zaznaczyć, iż wszystkie powyższe informacje opieram na aktualnie obowiazujących wytycznych, określanych przez towarzystwa naukowe skupiające lekarzy i naukowców– specjalistów w dziedzinie chorób zakaźnych, głównie PTEiLChZ ( Polskie Towarzystwo Lekarzy Epidemiologów i Chorób Zakaźnych), jak również IDSA (Infectious Diseases Society of America) oraz oficjalne instytucje, np. CDC, UK Department of Public Health, ECDC, Robert Koch Insitut czy NICE. Stanowisko to jest odmienne od promowanego postępowania (w tym wielomiesięcznych kuracji antybiotykowych) przez stowarzyszenie ILADS. W celu zapoznania się z zaleceniami ILADS odsyłam do osobnych źródeł.
I już teraz zapraszam do śledzenia moich kolejnych postów.
Zachęcam też do pozostawiania komentarzy.
Jeśli macie jakieś pomysły, sugestie co do kolejnych postów- piszcie śmiało:)
* Treści zawarte w blogu mają funkcję edukacyjną i nie mogą zastąpić osobistego kontaktu z lekarzem.