Angina paciorkowcowa i szkarlatyna
Drodzy Rodzice, ból gardła nie jest Wam na pewno obcy. Każdy z nas przebył w życiu infekcję gardła, a ból gardła zgłaszany przez nasze dzieci, to dominujący objaw w przebiegu infekcji dróg oddechowych. Powszechnie nazywamy infekcję gardła anginą- czy słusznie? Zachęcam do lektury poniższego posta, w którym dowiecie się, że nie każda angina jest prawdziwą anginą.
Czym jest tak naprawdę angina?
Klasyczna angina to infekcja bakteryjna gardła, wywołana w >90 % przypadków przez bakterię z grupy paciorkowców, dokładniej beta- hemolizujący paciorkowiec z grupy A- tzw. Streptococcus pyogenes.
Warto zapamiętać, że jedynie 15–30% zapaleń gardła i migdałków u dzieci wywołują bakterie.
Czyli angina bakteryjna wcale nie jest tak częsta jak się wydaje, a na pewno nie jest dominującym czynnikiem infekcji gardła u dzieci.
Główną przyczyną infekcji gardła u dzieci są infekcje wirusowe. 70–85% ostrych zapaleń gardła u dzieci ma etiologię wirusową.
Większość infekcji gardła jest wynikiem tzw. choroby przeziębieniowej, której przyczyną jest infekcja ryno- i koronawirusami (65% przypadków), wirusami RS (ang. respiratory syncytial virus) oraz paragrypy. Inne wirusy wywołujące infekcje gardła to: wirus Epsteina i Barr (EBV) wywołujący moninukleozę zakaźną, wirus cytomegalii, adenowirusy, wirusy Herpes simplex, wirusy Coxackie i enterowirusy.
O wirusowych infekcjach gardła napiszę wkrótce osobny post, póki co wróćmy do anginy bakteryjnej…
Jak więc odróżnić anginę bakteryjną od infekcji wirusowej gardła?
Rozróżnienie tła bakteryjnego od wirusowego w przebiegu infekcji gardła nie zawsze jest łatwe. Jednak warto zapamiętać jakie objawy przemawiają za anginą bakteryjną:
Nagły początek, silny ból gardła i ból podczas połykania, gorączka, brak towarzyszącego kaszlu i kataru, gardło i migdałki żywoczerwone z obrzękiem i nalotami ropnymi na migdałkach, język często obłożony białym nalotem, nierzadko wybroczyny na podniebieniu, węzły chłonne szyjne przednie powiększone i tkliwe. Typowy wiek zachorowania: 3-14 rż.
Dla porównania w infekcjach wirusowych- przeciwnie: często występuje katar, kaszel czy chrypka, rzadko występują naloty na migdałkach, ból gardła jest zazwyczaj o mniejszym nasileniu, gorączka przeważnie nie jest tak wysoka i nie narasta tak szybko.
Niektóre infekcje wirusowe mają swój charakterystyczny obraz, jak np. zapalenie spojówek w przypadku adenowirusów, typowe zmiany nadżerkowe na gardle typowe dla infekcji enterowirusowych, ból mięśni i stawów w grypie, masywne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych z obrzękiem powiek, powiększeniem śledziony i kożuchowatymi nalotami na migdałkach w mononukleozie zakaźnej (szerzej o poszczególnych infekcjach wirusowych gardła napiszę wkrótce).
Jak widzicie rozróżnienie tła infekcyjnego zapalenia gardła może być trudne.
Warto zwrócić uwagę na przedział wiekowy występowania anginy bakteryjnej: typowo 3-14 rż. Bardzo rzadko angina bakteryjna występuje u małych dzieci, a wyjątkowo rzadko u niemowląt.
Pomocna w różnicowaniu etiologii zapalenia gardła jest tzw. skala Centora, którą wspieramy się jako pediatrzy w ustaleniu prawdopodobieństwa występowania infekcji bakteryjnej Streptoccocus pyogenes. Spójrzcie poniżej:
Gorączka>38stC 1 pkt
Brak kaszlu i kataru 1 pkt
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie 1 pkt
Nalot włóknikowy na migdałkach 1 pkt
Wiek 3-14 lat 1 pkt
Wiek 15-44 lat 0 pkt
Wiek >45 lat -1 pkt
W zależności od uzyskanej sumy punktów wdrażamy postępowanie:
0–1 - leczenie objawowe, diagnostyka bakteriologiczna niepotrzebna
2–3 - wykonaj „szybki” test na obecność paciorkowca lub posiew z gardła- decyzja o leczeniu zależnie od wyniku
4 – objawy nasilone → antybiotykoterapia
– objawy łagodne → wykonaj „szybki” test na obecność paciorkowca lub posiew z gardła- decyzja o leczeniu zależnie od wyniku
Nawet sami możecie ocenić swój stan lub chorego dziecka i określić ilość punków w powyższej skali. Często zachęcam do tego moich pacjentów.
Wymaz z gardła, badania z krwi- kiedy i jaka diagnostyka?
Drodzy Rodzice- świadoma jestem, iż pobieranie krwi czy wykonanie wymazu z gardła choremu dziecku często wiąże się z ogromnym stresem.
Po co więc ta diagnostyka?
Diagnostyka jest konieczna, by ustalić czy przyczyną infekcji jest wirus czy bakteria, a co za tym idzie- czy antybiotyk jest konieczny.
W przypadku infekcji wirusowych- nie podajemy antybiotyków! Nadużywanie antybiotyków w infekcjach gardła jest powszechne, dlatego też diagnostyka w sytuacjach wątpliwych jest konieczna.
Kiedy więc w przypadku infekcji gardła warto wykonać diagnostykę? I jaką?
Jeszcze raz odwołuję się do powyższej skali Centora- zachęcam do wspierania się nią w podjęciu decyzji o konieczności diagnostyki. Jeśli mamy 4 punkty, dziecko ma nasilone objawy i w badaniu prezentuje typowe cechy anginy bakteryjnej- wdrażamy antybiotyk. Jeśli ma <2 punkty, jest w dobrym stanie- leczymy objawowo. Jeśli uzyskujemy 2-3 punkty- wdrażamy diagnostykę i leczymy zgodnie z uzyskanymi wynikami badań.
Jeśli diagnostyka jest konieczna, w pierwszej kolejności wykonujemy powszechnie dostępny w aptekach wymaz z migdałków na obecność paciorkowca, tzw. StrepTest. Jeśli jest on niedostępny, lub mamy do czynienia z nawracającą infekcja gardła można wykonać bardziej czuły wymaz bakteriologiczny z gardła (na wynik tego testu trzeba jednak czekać kilka dni).
A kiedy badania z krwi? Jeśli nie możemy wykonać testów, są niedostępne lub wynik jest wątpliwy- zalecam pobranie krwi do badań- głównie morfologię z obrazem i CRP (ich medyczna interpretacja jest bardzo pomocna w ustaleniu tła zakażenia- czy to wirus czy bakteria).
Chciałam wspomnieć jeszcze o nosicielstwie. Jest pewna grupa pacjentów, która będzie miała dodatni wynik testów wymazowych na obecność paciorkowca w gardle- są to tzw. nosiciele.
Jeśli nosiciel jest bezobjawowy, to pomimo dodatniego testu na obecność paciorkowca- nie leczymy go antybiotykiem.
Leczenie bezobjawowych nosicieli niesie bowiem ryzyko generowania szczepów opornych bakterii. Bezobjawowy nosiciel zazwyczaj nie jest zakaźny dla otoczenia.
Jak można się zarazić anginą bakteryjną?
Źródłem zakażenia anginą bakteryjną jest chory człowiek (rzadko bezobjawowy nosiciel). Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni (w tym z wydzieliną górnych dróg oddechowych).
Okres wylęgania wynosi od 12 godzin do 4 dni- czyli od kontaktu z chorym w tym okresie możemy rozwinąć objawy infekcji.
Chory zakaźny jest do 24 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii lub ~7 dni po ustąpieniu objawów, gdy nie stosowano antybiotyku. Ryzyko przeniesienia zakażenia na domowników wynosi~25%.
Zawsze edukuję chorych na anginę paciorkowcową, iż po dobie skutecznej antybiotykoterapii pacjent nie jest już zakaźny dla otoczenia.
Leczenie anginy paciorkowcowej
Jeśli potwierdzamy tło bakteryjne/ paciorkowcowe zapalenia gardła- wdrażamy antybiotykoterapię.
Wg. obowiązujących wytycznych:
Antybiotykiem pierwszego rzutu jest penicylina fenoksymetylowa czyli preparat o nazwie Ospen. Alternatywą jest leczenie cefalosporyną I generacji- cefadroksyl czyli preparat Duracef.
Wykazano ogromną wrażliwość szczepów paciorkowca na penicylinę, stąd leczenie najprostszą postacią penicyliny jest bardzo skuteczne.
Istotne w terapii jest leczenie antybiotykiem przez 10 dni.
U chorych z alergią na penicyliny stosujemy antybiotyk makrolidowy, jak erytromycyna, klarytromycyna lub azytromycyna. Nie stosujemy tej grupy leków jako antybiotyk pierwszego wyboru, z uwagi na szybko narastającą oporność paciorkowca.
W razie zakażenia szczepem opornym lub nieskuteczności klinicznej (mogącej wskazywać na inną etiologię bakteryjną) rozważamy leczenie klindamycyną lub amoksycyliną z kwasem klawulanowym.
Oczywiście poza antybiotykoterapią istotne jest leczenie objawowe: odpoczynek, obfite pojenie, leki p/gorączkowe i p/bólowe, czy tez miejscowe preparaty do gardła z benzydaminą, chlorheksydyną czy lidokainą.
I jeszcze jedna ważna uwaga:
Istotne jest, by zmienić w trakcie leczenia anginy szczoteczkę do zębów.
Paciorkowiec siedzi bowiem w wilgotnym, ciepłym włosiu szczoteczki i czeka, by po wyleczeniu zaatakować ponownie.
Szkarlatyna (płonica), czy ma coś wspólnego z anginą?
Chciałam jeszcze na koniec napisać o szkarlatynie czyli płonicy. Nie wszyscy bowiem wiedzą, iż szkarlatynę wywołują również paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (te same co anginę bakteryjną).
Paciorkowce wywołujące szkarlatynę produkują toksynę bakteryjną, stąd obraz choroby nieco różni się od “klasycznej” anginy paciorkowcowej. Są 3 typy tej toksyny bakteryjnej, dlatego na szkarlatynę można zachorować w życiu 3 razy.
Często tłumaczę pacjentom, że szkarlatyna, to ta sama choroba co angina, tylko ze zmianami skórnymi.
Głównymi objawami szkarlatyny są bowiem te co w anginie + wysypka na ciele.
Wysypka ta pojawia się zwykle w drugiej dobie choroby, jest drobnoplamista, mocno-różowa/czerwona i szorstka- często porównuję ja w dotyku do drobnego papieru ściernego.
Wysypka obejmuje twarz z wyjątkiem trójkąta pomiędzy fałdami nosowymi i brodą- tzw. trójkąt Fiłatowa. Dobrze widoczna jest w okolicach pachowych, pachwinowych i na pośladkach.
Typowe dla szkarlatyny jest pojawienie się drobnego złuszczania skóry. Po około 7 dniach łuszczy się skóra twarzy, po 2 tygodniach skóra tułowia, a po 3 tygodniach skóra dłoni i stóp.
Gardło w szkarlatynie jest żywoczerwone (szkarłatne, płonące). Na języku występuje biały nalot, który od brzegów ustępuje. Zwykle po 4–5 dniach język staje się czerwony, z dobrze widocznymi brodawkami (język malinowy).
Powikłania nieleczonej infekcji paciorkowcowej
Nieleczona angina/szkarlatyna paciorkowcowa może wywołać groźne dla zdrowia, a nawet życia powikłania.
Realne powikłania nieleczonej infekcji paciorkowcowej to:
ropień okołogardłowy, ropne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, ropne zapalenie ucha środkowego i/lub wyrostka sutkowatego, ropne zapalenie zatok przynosowych, powikłania immunologiczne jak gorączka reumatyczna, zespół PANDAS, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie mięśnia sercowego, a nawet posocznica paciorkowcowa z realnym zagrożeniem życia.
Drodzy Rodzice, mam nadzieję, że powyższy post pomoże Wam w chwili, kiedy Wasze dziecko dopadnie infekcja gardła. Pamiętajcie- istotne jest określenie przyczyny takiej infekcji. Tło paciorkowcowe, wymaga skutecznej antybiotykoterapii, jednak jest zdecydowanie rzadsze od przyczyn wirusowych, gdzie leczenie objawowe jest wystarczające.
już teraz zapraszam do śledzenia moich kolejnych postów.
Zachęcam też do pozostawiania komentarzy.
Jeśli macie jakieś pomysły, sugestie co do kolejnych postów- piszcie śmiało:)
* Treści zawarte w blogu mają funkcję edukacyjną i nie mogą zastąpić osobistego kontaktu z lekarzem.